مدرات البول وعلاج ضغط الدم hypertension

مدرات البول وعلاج ضغط الدم hypertension

تم استعمال أدوية الثيازيد المدرة للبول لأول مرة عام في خمسينيات القرن الماضي وظلت لسنوات عديدة الركيزة الأساسية العلاج ارتفاع ضغط الدم، وساعدت بشكل كبير في الحد من الأزمات القلبية والسكتات الدماغية لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم على مدى سنوات عديدة.

أما الآن، وبعد ظهور الأدوية الجديدة الفعالة للغاية، أصبح استخدام أدوية الثيازيد قليلا جدا. ويوصي الآن بأن يتم استخدامها كحل ثالث عندما يكون الجمع بين حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين وحاصرات قنوات الكالسيوم غير كاف للتأثير على ضغط الدم. وتعتمد مدرات البول في عملها على تحفيز الكلى لإنتاج المزيد من البول، ويؤدي ذلك إلى حدوث انخفاض طفيف في حجم الدم الكلي، وبالتالي إلى انخفاض الضغط في الأوعية الدموية. لهذا السبب تسمى عادة مدرات البول «حبوب الماء». وبالإضافة إلى ذلك، تؤثر مدرات البول بشكل مباشر على الأوعية الدموية، حيث تؤدي إلى تقليل الانقباض الذي يحدث في الشرايين، مما يساعد أيضا على انخفاض ضغط الدم.

توجد ثلاث فئات من مدرات البول:

1-       أدوية الثيازيد المدرة للبول.

2-      مدرات البول الشبيهة بأدوية الثيازيد.

3-      مدرات البول الحافظة للبوتاسيوم.

أدوية الثيازيد Thiazides 

يعتبر أكثر أدوية الثيازيد استخدامة في المملكة المتحدة هو بندروفلوميثيازيد (بندروفلوازيد سابقا). يؤدي بندروفلوميثيازيد إلى خفض ضغط الدم والوقاية من الأزمات القلبية والسكتات الدماغية عندما يتم تناوله بجرعة منخفضة لا تزيد عن 2.5 ملجرام يوميا.

وبالإضافة إلى ذلك، يتميز بندروفلوميثيازيد بأنه أرخص دواء لخفض ضغط الدم حتى الآن، حيث يكلف أقل من 50 بنسا في الشهر. وتتمثل المشكلة الرئيسية التي تنتج عن استخدام أدوية الثيازيد، في آثارها المتعددة على كيمياء الجسم، حيث تعمل أدوية الثيازيد من خلال تحفيز الكليتين على إزالة كميات كبيرة من الملح والماء من الجسم، ومن الممكن أن يحدث فقدان شديد للملح في بعض الأحيان، ما يتسبب في حدوث نقص في الملح بدرجة تهدد الحياة.

أدوية الثيازيد المدرة للبول

·         بندروفلوميثيازيد Bendroflumethiazide 

·         سيكلويينثيازيد Cyclothiazide 

·         هيدروكلوروثيازيد Hydrochlorothiazide

·         هيدروفلوميثازيد Hydroflumethiazide 

وتؤدي أدوية الثيازيد أيضا إلى تحفيز الكلى على خفض محتوى البوتاسيوم في الجسم، مما قد يكون له آثار سلبية على ضربات القلب. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تكون أدوية الثيازيد سببا في احتباس حمض اليوريك، وهو المادة التي تسبب مرض النقرس (داء المفاصل). من الممكن أن تؤدي أدوية الثيازيد إلى تقليل تحمل السكر، مما قد يعجل في بعض الأحيان في ظهور مرض السكري من النوع (2). وأخيرا، يمكن أن تتسبب أدوية الثيازيد في فقدان الرجال للقدرة أو المحافظة على قوة الانتصاب.

ومع هذه القائمة الطويلة من الآثار الجانبية، قد يكون من الغريب أن أدوية الثيازيد ما زالت تستخدم على نطاق واسع حتى الآن. ويرجع السبب وراء استمرار استخدامها إلى أنها كانت أول العقاقير الخافضة لضغط الدم التي يمكن تحملها، حيث كانت كل الأدوية التي سبقتها تؤدي إلى آثار جانبية شديدة. علاوة على ذلك، تساعد أدوية الثيازيد في الحفاظ على الأرواح بشكل مؤكد ، كما أنها فعالة للغاية وغير مكلفة. يمكن أيضا الوصول إلى الحد الأدنى من الآثار الجانبية المتعلقة بالأيض المذكورة أعلاه إذا تم استخدام جرعات قليلة من أدوية الثيازيد.

لا يعتبر مدر البول الثيازيدي، هيدروكلوروثيازيد (HCTZ )، الدواء الوحيد المتوفر في المملكة المتحدة. ومع ذلك، يتم استخدامه من خلال جرعات ثابتة متكررة من الأقراص التي تحتوي على اثنين من العقاقير والتي تشمل العقاقير الحاصرة للأنجيوتنسين. ومن أشهر الأمثلة على هذه الأدوية: ليزينوبريل/HCTZ ، لوسارتان /HCTZ وفالسارتان/HCTZ. مدرات البول الشبيهة بأدوية الثيازيد

من أشهر هذه الأدوية عقار کلورتاليدون (كلورثاليدون سابقا) وعقار إنداپاميد. وقد تبين أن تلك الأدوية تساعد في الحد من الأزمات القلبية والسكتات الدماغية. ويستخدم دواء كلورتاليدون بصورة أكبر في الولايات المتحدة، حيث يتم إجراء معظم البحوث. ومن الممكن أن تكون الآثار الجانبية التي تنتج عن هذه الأدوية أقل من الآثار الجانبية الناتجة عن بندروفلوميثيازيد. مع ذلك، من المحتمل أيضا أن يكون سبب انخفاض معدل حدوث الآثار الجانبية هو استخدام جرعات أقل من هذه الأدوية.

وتعتبر أدوية الثيازيد ومدرات البول الشبيهة بأدوية الثيازيد مفيدة جدا عندما تضاف إلى أحد الأدوية الحاصرة للأنجيوتنسين ( أو حاصرات بيتا - انظر أدناه). وعلى النقيض من ذلك، فإن استخدام تلك الأدوية في العلاجات التوليفية مع حاصرات قنوات الكالسيوم ليس فعا" بدرجة كبيرة في خفض ضغط الدم.

كيفية عمل أدوية الثيازيد المدرة للبول

يعمل هذا النوع من الأدوية على توسيع الأوعية الدموية، وخلق مساحة أكبر للحصول على حجم معين من الدم، وبالتالي ينخفض الضغط في الدورة الدموية. بالإضافة إلى ذلك، تقوم تلك الأدوية بتحفيز الكلى على إفراز الماء والملح، مما يقلل من حجم الدم في الدورة الدموية، ويؤدي ذلك بالتالي إلى انخفاض ضغط الدم.

الأدوية المدرة للبول الحافظة للبوتاسيوم

تشمل هذه الأدوية دواء سپیرونولاکتون ودواء الأميلوريد. كانت هذه الأدوية تستخدم سابقا كعلاج توليفي لمواجهة آثار فقدان البوتاسيوم الذي يحدث بسبب أدوية الثيازيد المدرة للبول. وعندما يستخدم أحد هذه الأدوية بشكل منفرد، فإنه لا يكون فعا" بدرجة كبيرة. علما بأن تلك الأدوية لا تستخدم كثيرة في الآونة الأخيرة.

ومن الناحية التقنية، يعتبر سپیرونولاکتون أحد مضادات مستقبلات الألدوستيرون غير الانتقائية (ARA). والألدوستيرون هو الهرمون الذي يتم إفرازه من الغدد الكظرية، والذي يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم لأنه يتسبب في احتباس الملح والماء. ويمنع سپيرونولاکتون هذا التأثير بشكل فعال. مع ذلك، فقد حظي هذا الدواء بالمزيد من الاهتمام في الآونة الأخيرة. وتوجد حاليا بعض الأدلة المجربة التي تؤكد بقوة أن دواء سپیرونولاکتون يقلل من معدل الوفيات عند المرضى الذين يعانون من قصور شديد في القلب، والذي يحدث عادة بعد الإصابة بالأزمة القلبية. ويتلقى أيضا معظم هؤلاء المرضى المصابين بقصور القلب، أحد الأدوية الحاصرة للأنجيوتنسين. وقد دفعت هذه النتائج بعض المختصين في ارتفاع ضغط الدم إلى التساؤل عما إذا كان من الممكن استخدام دواء سپیرونولاکتون بجرعات منخفضة كحل رابع بالنسبة للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الذي يصعب التحكم فيه. وفي عام 2007، تم نشر اثنتين من الدراسات التي تعتمد على المراقبة والملاحظة، والتي أظهرت وجود تأثير رائع لدواء سپیرونولاکتون عندما أضيف إلى مجموعة من العقاقير التي كانت تحتوي على أحد الأدوية الحاصرة للأنجيوتنسين، وأحد حاصرات قنوات الكالسيوم، وأحد الأدوية المدرة للبول. ومن المرجح أن يزداد استخدام سپیرونولاکتون بعد هذه النتائج.

إن المشكلة الرئيسية في استخدام دواء سپیرونولاکتون هي الآثار الجانبية الناتجة عن استخدامه. ومن الممكن أن يتم تقليل معظم الآثار الجانبية إلى أدنى حد ممكن إذا تم استخدام جرعات قليلة فقط من سپیرونولاکتون. وبالنسبة للرجال، يمكن أن يسبب دواء اسپیرونولاکتون ضعف الصدر أو تضخمه. ويؤدي ذلك تقريبا إلى منع استخدام هذا الدواء من قبل للرجال. ولا يحدث دواء سپیرونولاکتون أي آثار جانبية على ثديي المرأة.

وتوجد مشكلة أخرى ترتبط بآلية عمل سپیرونولاکتون، حيث يؤدي هذا الدواء إلى احتباس البوتاسيوم. من الممكن جعل زيادة البوتاسيوم في الدم طفيفة وغير خطيرة من خلال استخدام سپیرونولاکتون بجرعات منخفضة. وتحدث الزيادة الكبيرة في نسبة البوتاسيوم في الدم عند استخدام هذا الدواء كعلاج مترافق مع أحد الأدوية الحاصرة للأنجيوتنسين مثل ليزينوبريل أو لوسارتان. في بعض الأحيان تزيد نسبة البوتاسيوم في الدم عن 6.0 مليمول / التر، مما قد يؤدي إلى مشاكل خطيرة في ضربات القلب.

وتزدادخطورة هذه المشكلة بشكل خاص عند المرضى الذين يتلقون هذه الأدوية لعلاج قصور القلب وليس لعلاج ارتفاع ضغط الدم. وتنتشر هذه المشكلة أيضا عند المرضى الذين يعانون من اختلال وظائف الكلى، ومن مرض السكري. وينبغي على جميع الأشخاص الذين يتناولون دواء سپیرونولاکتون، أن يقوموا بفحص وظائف الكلى ونسبة البوتاسيوم في الدم بطريقة منتظمة.

يتوفر حاليا أحد مضادات مستقبلات الألدوستيرون الأكثر انتقائية، ويعرف باسم إيپليرينون. ولقد ثبت أن هذا الدواء يؤدي إلى تخفيض معدلات الوفيات عند المرضى الذين يعانون من قصور في القلب. ولكونه مضادة انتقائية، فهولا يسبب مشاكل بالصدر عند الرجال. ولم تسجل أي معلومات تقريبا عن أثر دواء إبيليرينون على المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الذي يصعب التحكم فيه.

يعتبر دواء أميلوريد هو أحد الأدوية المدرة للبول والحافظة اللبوتاسيوم، ولا يوجد أي ارتباط كيميائي بين أميلورید وسپيرونولاکتون. يعتمد دواء أميلوريد في عمله على تحفيز الكلى لإزالة الملح والماء مع الإبقاء على البوتاسيوم. ولا يكون دواء أميلوريد فعاله جدا عند استخدامه وحده، لذلك يستخدم في بعض الأحيان مع أحد أدوية الثيازيد المدرة للبول. في الآونة الأخيرة، حظي دواء أميلوريد بمزيد من الاهتمام من حيث استخدامه كحل رابع في علاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الذي يصعب التحكم فيه.

المصادر

·         ضغط الدم, أد-دي-جي-بيفرز (2012) ,المجلة العربية – الرياض – السعودية.

·         Grim CE, Grim CM (March 2016). "Auscultatory BP: still the gold standard". Journal of the American Society of Hypertension. 10 (3): 191–3. doi:10.1016/j.jash.2016.01.004. PMID 26839183.